开元食味
德国频道
查看: 576|回复: 0

[文化] 为什么印度允许"行脚医生"的存在?

[复制链接]
发表于 6.1.2016 13:37:53 | 显示全部楼层 |阅读模式
即时机票
给病人治好病比什么都重要。
Aditya Bandopadhyay治疗病患的时间已经超过20年。他在印度西孟加拉邦一个叫做Salbadra的村庄里做行脚医生。他从未获得过任何医学文凭。
Bandopadhyay在一个顺势疗法医师那里接受了临床医学基础知识的训练,这个同种疗法医师也恰巧将现代医学作为副业在进行练习。每次问诊,Bandopadhyay仅收取10卢比(15美分),如果上门看诊则收取20卢比。他的药房里备有抗生素、静脉注射生理盐水以及磷酸氯喹,这三种药物对于病毒性发烧、痢疾以疟疾横行的地区来说非常有用。但是,他却并不总是给他的父母开药;有时候,他只是建议他们注意个人卫生,教导他们如何净化水,在蚊子传播疾病爆发的时候喷洒DDT,或者在月经来潮时使用清洁卫生巾。“如果你来到我的诊所,我先教授他们一些卫生知识,然后才给他们开药。”他笑着说。
Bandopadhyay是一个乡村医生。据估计,在印度像Bandopadhyay这样的乡村医生总数近250万人,他们从来没有接受过正式训练。在他的家族中,有不少人曾担任过医师助理,他们从祖辈那里继承了诸如印度草药以及顺势疗法这样传统医疗方式,还有些人则是实验室技工最终也转到医疗事业上来。无论按照何种定义,他们都不能被称之为医生。他们是实干家,从非正式的学徒制中接受点滴的医疗知识,然后靠自己的双手营建起大量的医疗实践。或者,按照印度医学会(Indian Medical Association)给出的名字,他们是“江湖郎中”。
然而,他们的人气依然坚定地存在于他们所在的社区中。他们填补了印度医疗系统的空白,他们是不可忽视的群体。不再是嘲笑、指责或者打压他们,至少有一个组织正计划利用他们。
在过去的几个月里,Bandopadhyay参加了一个训练项目,这个项目或许能够改变他工作的方式。它教授乡村医生基础医疗知识,从人体解剖学到药理学,给与他们缺乏的理论知识。项目由西孟加拉邦非政府组织“居民基金会”(Liver Foundation)发起运营,旨在让Bandopadhyay这样的江湖郎中获得治疗常见疾病急性病例的能力,同时,更重要的是,当他们的病患需要拜访真正的医生时,帮助他们做出判断。
当他从这个为期7月的项目中毕业后,Bandopadhyay将获得一个学衔,有了这一学衔,他能够以全新的医疗身份出现在世人面前:乡村医疗卫生提供者。但是同时出现了两个问题。他将要停止为病患开Schedule H和Schedule X两类处方药,在印度这两类处方药只有正式医生才能开——同时,他将被允许在限制范围内使用一些抗生素,诸如阿莫西林和强力霉素,他将不在能够拥有诸如头孢曲松钠这样药力更强的抗生素。他也将要除去他名字前面使用的“医生”前缀,这一头衔目前被许多乡村医生所使用。事实上,“居民基金会”饱受争议的项目将让这些学生降级,从自成体系、自学成才的医生变成了只能处理最简单疾病的普通卫生工作者。
训练乡村江湖医生的想法在印度引发了激烈的讨论。辩论的一方是印度的正式医生以及更重要的代表他们的社会组织,诸如印度医学会。印度医学会的官方立场是训练这些“江湖郎中”等同于将他们合法化。印度医学会认为乡村医生和他们不完整的医疗训练对病人和公共卫生造成了巨大的伤害。对于很多问题的指责——无论是不合理的抗生素处方、糟糕的手术或者诸如向专业野生要求贿款以向他们推荐病患的贿赂问题——都直指这些自成体系的医生。旁遮普省医疗委员会Gurinder Singh Grewal认为,邦内较高的丙型肝炎发病率与“江湖郎中”不卫生的医疗实践有着密切关系。“他们普遍使用未消毒的针头。在偏远地区,未被检测的血液就被输送到病患身上。”他说。但是另外人相信,训练这些乡村医生是走出印度医疗困境的唯一途径。
56岁的Abhijit Chowdhury是加尔各答研究生医学教育和研究所的肝脏病学教授,同时也是“居民基金会”的一名成员。他是这一想法的主要支持者。Chowdhury坚信乡村医疗从业者为印度的偏远地区提供了基本的医疗服务,专业的医生因为城市里高薪的工作纷纷逃离了这些地区。“另一方面,这些人在进入这一专业领域之前从没有接受过训练也没有从事过相关行业。但是,在夜深人静时,他们是村庄里的人遇到麻烦时唯一能够投靠的人。”
自从1947年印度独立以来,政府总是倾向于忽视乡村医疗从业人员。他们是非法的,但是依然存在和发展着。邦医疗委员会定期发起围捕“江湖郎中”的行动或者向他们提出控诉。但是,警方很少会展开行动,并且从业人员之众让他们很难在短期内消失。再者,他们得以继续存在有一个最重要的理由——印度乡村没有那么多正式的医生。
* * *
想象一下:你在比尔普姆,印度乡下。你骑在一辆突突车上,这种三轮敞篷自动人力车是除了公交车之外唯一的公共交通工具。在颠簸中,碧绿的稻田从你身旁掠过,你看到当地人民在小池塘里为水牛洗澡,突突车的最高时速不高过30千米/时。一旦车轮陷入比尔普姆道路上遍布的坑洞中,车子就再也走不动了。
现在想象一下你的突突车就是你的急救车。这段旅程是绝大多数Salbadra人感到不舒服要去看医生时的必经之途。Salbadra是比尔普姆西部的一个小村庄,主要聚居桑塔尔族人,是印度最大的土着民族之一。它没有任何基层医疗中心,拥有专业医生的中级公立医疗是印度公共医疗系统的基石。最近的此类中心在16公里外的Mollarpur,最近的一所能够提供挂号的医院则位于35公里开外的拉姆普尔哈特,只能通过这样坑坑洼洼的道路到达。因此,Salbadra村民生病时会咨询Aditya Bandopadhyay——尽管他并不是医生。
世界卫生组织标定出低收入国家的理想医患覆盖比是1:1000。印度的这一比例为1:1700。如果你不生活在城市中,这种情况更加糟糕,因为只有20%的医生在乡村地区工作。印度乡村的医疗网络呈金字塔分为三层:由助理护士从业人员组成的次级中心为基,拥有一两个全科医师的初级医疗中心为中层,拥有四个专科医生的社区医疗中心为顶层。据印度卫生部2015的数据显示,印度的每个基层医疗卫生中心需要覆盖3万名乡村居民,但是事实上,平均32944个居民共享了一个中心。在基层中心,11.9%的医生职位是空缺的。而在社区医疗中心,近81.2%的专科医生职位至今没有被填满。
一些邦,包括西孟加拉邦,职缺现象最为显着。西孟加拉邦只有909所基层医疗中心(按照标准,它需要拥有2000个中心以覆盖9000万人口)。比尔普姆,是西孟加拉邦最贫穷的地区,拥有58个中心和40个医生职缺。这就意味着每一个基层医疗中心需要为近6万人提供服务。此外令人担忧的是,绝大多数作为医疗网络基础的次级中心缺乏重要基础设施,诸如电力、厕所以及清洁水供应。“医生们不愿意呆在乡村医疗站。”比尔普姆首席医疗和卫生官Himadri Kumar Ari说,“他们在加尔各答和其他城市拥有的基础设施,在乡村地区并不存在。”
大量医生旷工是摧毁印度乡村医疗系统的最后一击。2011年一份美国研究者给出的研究报告发现,近40%的医疗工作者在工作日并不在诊所工作。他们给出的理由千奇百怪,旷工与医院糟糕的基础设施和医院所在地的经济状况有着莫大关联。那些要花上很长时间才能去贫困地区医院上班的医生更有可能翘班。
“江湖郎中”填补了公立医疗体系的真空。
* * *
35岁的Pramod Verma是孟买一家营销公司的销售主管。1992年6月,他因为发烧找到了他的家庭顺势疗法医师。这个顺势疗法医生从来没有接受过现代医疗教育训练,他为Verma开了抗生素,他认为Verma是病毒性发烧,因为症状和“当地流行的疾病很相似”。当Verma高烧依然不见退时,他又给Verma开了一剂抗生素用来治疗,他再次认为这是流行疾病。六天后,当顺势疗法医师再次检查Verma,发现他的血压大幅下降,他把Verma转送到了一个专业现代医疗从业人员那里就医。但是Verma的病情急转直下,在10天的治疗后,他去世了。
这一案件在1996年进行了公审,是印度最高法院惩罚乡村医疗从业人员的判例之一。判决指出,这名顺势疗法医师忽视了现代医疗训练,他没有接受训练,也没有进行处方诊断测试以确定Verma高烧的致病原因。“一个没有特定的医学体系知识的人却在从事医疗实践,无疑是一个庸医、仅仅是一个冒充自己知晓医学知识或技能的人,或者换句话说,是一个江湖骗子。”判决书写道。
但是如果你相信Abhijit Chowdhury,这些医疗从业人员带来的好处与坏处等量齐观。
他坚持认为“居民基金会”的训练项目符合最高法院的判决,因为它能够将这些自我宣称的医生转变成合法的医疗工作人员。“如果我能够将(‘江湖郎中’带来的)负面影响减少10个百分点,将正面影响增加12个百分点,这将纯粹是一件社会善事。”
Chowdhury设想了一种覆盖一个地区全部乡村医疗卫生从业人员的系统,并谋取当地医疗和卫生官的帮助,让官员们在出现治疗不当情况时能够迅速开展行动。这将让他们变得更加负责,并被纳入到监管系统中。“目前,每个人都对他们闭上了眼睛。如果这个训练项目出台的话,他们将变得无处逃遁,”他说。
这些医疗从业人员依然是乡土印度提供医疗服务的主要人员,尽管明确的法律规定和司法先例起诉他们。并且不只是在乡村地区——在一些拥有健全医疗卫生基础设施的更贫穷的城市地区,“江湖郎中”也正在蓬勃发展。伦敦卫生与热带医学学院公共卫生研究员Meenakshi Gautham说,“但是,你依然拥有乡村医疗从业人员。这是为什么呢?最明显的原因在于人民对于健康的雪球没有得到满足。”
对于贫穷的患者来说,乡村从业人员比拥有医疗资源的公立医院更易于接近。基层医疗中心的医生下午2点就会下班,而“江湖郎中”却经常会在午夜时分提供上门看诊。短期的公立医院医生把驻村职位视作是一个暂时的磨难,不同于他们,乡村医疗从业人员全天候都能够为病患提供服务。并且他们的客户基础比公立医院医生要小的多,公立医院医生经常要诊治很大一年地区的村民。这让乡村医生对患者更加负责,并且,正如我们所知的,当他们误诊时,他们也更可能受到惩罚。“在消费者主导的健康市场中,他们是企业型的工作人员,”Chowdhury说,“他们并不有意做坏事。他们做错事是无意识的。”
这也就是为什么在印度有这么多行脚医生的原因。这也就是他们为什么需要接受训练的原因,Gautham认为。
* * *
2015年8月,西孟加拉邦政府表示其考虑支持“居民基金会”的项目,旨在应对乡村医生的缺口。但是,作为该项目最顽固的批评者印度医学会却决定对它提出质疑。
“现代医学需要经过6年或者6年半的学习方可习得,这些政治家不懂这一点,”印度医学会加尔各答分会主席Ram Dayal Dubey说,“你个人仅接受两到三个月的训练怎么可能掌握?”Dubey强烈地谴责了这一项目,并认为这是将犯罪行为合法化,与教授窃贼如何更有效地偷盗别无二致。“他们做的是非法的事,”他谈到了行脚医生时说道,“而‘居民基金会是在训练他们以更加科学的方式做违法的事。”
对于无证医生的反对之声在印度早已有之,在西孟加拉邦更是如此。在19世纪,医药学院培养两种类型的医生以应对前独立时期印度爆炸式增长的医疗需求。第一种是成熟的医生,他们经受过5年的教育和训练,第二种与俄罗斯的医生助手(Feldsher)类似——他们接受3至4年的训练,能够处理急性或者不复杂的疾病。他们被称为持照的医疗从业人员,截至1940年代初,他们的数量已经超过医生的数量,两者的比值为1.7比1。
所有这一切在1943年开始发生改变,当时英国政府组建了一个由约瑟夫·博乐爵士(Sir Joseph Bhore)牵头的委员会为印度的公共医疗卫生制定路线图。委员会在1946年给出了一个报告,这一标志性文件也构成了印度今日医疗系统的基础,它也成为了持证医师末日的前兆。少于五年医疗训练的从业人员被视作是“草率的成品”,报告认为,他们将把印度置于一个相当危险的境地。这些“未经过系统训练”的医师将会很快捉襟见肘并因自信心不足而感到困扰,报告称。
因此在1956年,博乐爵士忽视了委员会中其余六个成员的反对意见,要求叫停对于持证医师的训练。这一建议为新成立的印度政府所采纳,持证医师也最终被取缔,取而代之的是一种单一层次的医师——这一想法的出发点在于印度政府想要训练足够多的新医生,而不再需要一种低层次的医疗专业人士。
事情并没有按照计划展开,诚如2015年乡村医疗数据显示。尽管印度医学会一再谴责中等层次从业人员的想法。当上世纪80年代中叶西孟加拉邦政府引进一种三年制的乡村医疗从业人员训练时,医学会对此进行了猛烈地抨击。“我们组织了数个游行和集会。最终,因为印度医学会的强烈反对,政府不得不将其叫停,”Dubey说。
2005年,印度政府特别小组建议为医疗专业人士开设一个全新的三年科学硕士课程以应对乡村地区医师的缺口。这一计划得到了印度内阁的批准,但是印度医疗委员会尚未将其付诸实践。印度医疗委员会是印度最高医疗监督管理机构。
Chowdhury很恼火。“印度医学会是婆罗门。”他把印度医学会比喻成古代印度最上等的阶层,婆罗门种姓出生的人认为它们在智力上和精神上优于其他人。“他们从来不倾听任何的反对之声、任何的论证以及任何的理由。”
印度医学会将继续开展反对乡村医疗从业人员的运动,但是其他人开始接受Chowdhury的主张。其中就有世界银行的经济学家Jishnu Das。2012年,Chowdhury曾邀请他对“居民基金会”训练项目的影响力做出评估。Das表示,Chowdhury与众不同地想要通过研究来理解自己项目的功效,而不是仅仅证明给别人看。“我依然记得他告诉我,他们想要在项目实施前得到评价方案,从而规避污染的可能。他对一切看得很透:‘我们不知道这个项目会向积极的方向发展还是向消极的方向发展,因此我们需要知道。一旦我们得到了结果,我们将决定是执行它或者直接将项目关掉。’”
自此以后,Das运行了一个随机控制对照组,将“居民基金会”训练的乡村医疗从业人员的医疗质量与专业医生的医疗质量进行对比。研究的结果至今尚未公布。但是据Das此前公布的研究成果显示,乡村医疗从业人员的表现很好。
一项2015年的研究发现,非专业医师并不是不必要治疗的唯一来源,这与主流观点相左。Das和他的团队将22名患者送到专业医生和非专业医生手中进行治疗,这22名患者在研究人员的指导下假装自己罹患了三种不同类型的疾病,并演出相应的症状。团队随后对医生准确争端和处理疾病的方式进行评分。他们毫不吃惊地发现,能够提供正确治疗的专业医生比能够提供正确治疗的非专业医生高出30.9分百分点。但是,他们还得出了一个重要发现:相比非专业医生,专业医生更有可能给病人开不必要的抗生素,高出26.7个百分点。非专业医生也沉溺与过度治疗(不少其他研究确认,过度用药在乡村医疗从业人员身上是一个大问题),但是他们开出的不必要药品最主要的是诸如维生素这样的非处方药。在采访期间,Das表示,乡村医疗从业人员似乎对开强药力抗生素很谨慎,而专业医生则显得更加随意。
印度医疗委员会应该打击的是专业医生的过度治疗现象,Das说。印度医疗委员会毕竟对监督管理专业医生的行为负有义务。“他们知道这很难,他们不这么做,这一行为似乎建构起来一种叙事逻辑,即非专业医生带来了所有问题。不,非专业医生并没有创造出所有的问题。他们的存在只是因为别无选择。”
乌干达、秘鲁和孟加拉国等其他低收入国家已经证明,在接受训练后,非专业医疗人员的医疗能力能够得到大幅的提升。1983年,一项在哥伦比亚考卡山谷省进行的研究发现,在农村地区,超过70%的手术可以由接受少于6个月训练的医疗工作者来开展。这些手术包括疝修补术、包皮环割术和剖腹产。及至最近,2013年一篇对于非专业医疗人员研究的文献回顾发现,在16个研究中,14个呈现出了积极的结果。这些研究的调查对象包括助产士、全科医师以及分发给顾客预防性传播疾病处方药的药剂师。另外两个研究则显示出了积极消极并存的结果,14个研究都认为训练对他们更好地治疗病患大有裨益。
* * *
2015年6月,乡村医疗从业人员这一方迎来了一个意义重大的胜利。新近成立的泰仑加纳邦官员批准了覆盖全邦的训练项目——1000小时计划,它与“居民基金会”的项目无关,将由泰仑加纳邦的辅助医疗委员会运营,辅助医疗委员会负责管理辅助医疗教育和实践。这已经是该项目自2009年失败后第二次启动,当时因为缺少政治支持,项目被迫叫停。
Choppari Shankar Mudiraj是一名有着30年经验的乡村医疗从业人员,他同时还是一个行脚医生组织的负责人。他盛赞了这一决定。“这是一个具有革命意义的改变。这是印度首次发生这样的事。纵观全球只有一个其他国家有赤脚医生这样的概念。那就是中国。”他谈到了一种在中国存在了50年之久的现象,20世纪中叶,一些中国农民经受了基本的医疗训练后成为了赤脚医生,他们在公共医疗卫生中起到了至关重要的作用。他们聚焦免疫和卫生等预防保健,但是很多最终通过学习变成了专业的医生。中国成功降低诸如脊髓灰质炎这样的传染性疾病的致病率很大程度要归功于这些农民,他们会一个村庄一个村庄的分发药物。
Mudiraj相信,泰仑加纳邦的训练项目将让他能够为他的病人提供高质量的医疗服务,正如同中国的赤脚医生所做的那样。普通人觉得去医院很难,他说:“我们离开家人所在的村庄,前往最偏远、最闭塞的地方。我们治疗的人又被蛇咬伤的,也有被熊攻击的。我们去到他们的家中治疗他们因为他们无法上门就医。”
对于Mudiraj和他的同行来说,治疗病患比任何经济收入都要重要。这也就是为什么他们乐意人们用小袋谷物或者蔬菜来支付医疗费,如果他们真的一穷二白。“有一段时间我出诊的诊费只收两张印度煎饼,”泰仑加纳邦Nalagonda地区的行脚医生Choleti Balabrahmachari说,“如果他连两张饼都没有,我就分文不取。”
他们认为他们对印度的公共医疗事业也做出了巨大贡献。当1995年“脉动小儿麻痹症”(Pulse Polio)婴儿免疫计划启动时,地区政府向有影响力的行脚医生寻求帮助。“他们说:‘我们会派护士给你们。’”另一行脚医生组织主席S. Venkat Reddy说,“这些护士并不像我们一样了解村庄里的人民。他们不知道那些人家中有小孩,但是我们知道,因为我们经常会去那里。”
Reddy说,他和他的同行确保无数孩子接种了疫苗,也让印度成功地战胜了小儿麻痹症。很多疫苗接种站就设在乡村医生的诊所旁,从而尽可能让尽可能多地村民接触到。在过去的这几年中,乡村医生同样参与了计划生育、结核病控制以及艾滋病宣传活动。
这种影响力也意味着他们同样受到了许多政治庇护。海得拉巴经济和社会研究中心(Hyderabad’s Centre for Economic and Social Studies)卫生经济学研究员K·V·Narayana表示,村庄领导人支持乡村医疗从业人员因为他们能够从这些人手中得到免费的治疗。这也让他们在型塑公共舆论上颇具影响力。“(乡村医疗从业人员训练课程)基本上是一项民粹主义政策开始的。因为他们在乡村地区对于政党来说至关重要。”
但是这一行动招致了大量医生的怨恨,他们认为乡村医疗系统被严重地忽视了。他们相信,医生之所以逃离乡村是因为政府做得不够多,让他们没有理由留在那里。基层中心的设施很糟糕,他们说;招聘过程很冗长;工资很低;医疗实习生甚至不被视为是真正的医生。还有很重要的一点就是,政府松散的管理,致使乡村医院旷工现象严重。
印度医学会泰仑加纳邦分会会长Shyam Sunder Kasapa表示,每个人——包括医生和政府官员——应该反思这一问题。转变乡村医疗从业人员而不是修补这一印度医疗体系中存在的严重问题只是一种政治噱头,他说:“政府的想法本身就是具有歧视性的,”他辩称,“也就是说让行脚医生治疗乡村地区的人民,而你却需要专家和资深专家来治疗城市的居民。这是公平的吗?难道乡村地区的人民没有同等的权利吗?”
很好的问题。Gautham设想了一个两步走战略:训练乡村医疗人员来填补眼下医疗体系中的缺口,同时训练更多的医生,渐渐地人们对于行脚医生的需求也会下降。“这一长期战略不能只是训练非正式的医疗人员。医疗市场不能永远停留在非正式的状态上。”她说。但是她坚持认为,一些中等层次的医疗人员必须接收训练。这一点遭到了印度医疗委员会和印度医学会的强烈抵制。
然而,这些分歧并没有让Chowdhury感到困扰。当像Aditya Bandopadhyay这样的乡村医生从“居民基金会”项目中毕业后,医疗委员会将没有权利管控他们——只要他们不把自己称作医生。
Chowdhury将坚定不移地走下去:创造医生不是他优先考虑的事。印度的医疗制度不能生产出解决乡土印度问题的医疗专业人士,他说;它奖励的是为少数人看病的专家。“我希望,成千上万的村庄能够拥有医疗工作人员,他们有能力处理发烧、疟疾,能够确诊孕妇或者孩子罹患了高风险疾病,并将其转送至拥有专业医生的医疗中心就医。”他不需要得到管理部门的批准来做这些事。

您需要登录后才可以回帖 登录 | 立即注册

本版积分规则

站点信息

站点统计| 举报| Archiver| 手机版| 小黑屋

Powered by Discuz! X3.2 © 2001-2014 Comsenz Inc.

GMT+1, 29.3.2024 09:59

关于我们|Apps

() 开元网

快速回复 返回顶部 返回列表